限度額適用認定証について

入院時の窓口のお支払が自己負担限度額までで済みます

限度額適用認定証
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　をご利用下さい

　■限度額適用認定証をご利用になると、入院時の窓口でのお支払が自己負担限
　　　 度額までとなり高額療養費（払い戻し）の申請が不要になります。

　　　　●「限度額適用認定証」を保険証と併せて医療機関窓口に提示してください。
　　　　●差額ベッド代などの保険外負担分や食事代等は別途費用がかかります。

　■限度額適用認定証は７０歳未満の方が入院するときにご利用できます。

　　　　●７０歳以上の方は、保険証と併せて高齢受給者証を提示する窓口でのお支払が自己負担限度額で済み
　　　　　ます。
　　　　●「全国健康保険協会」の名称が記載されている保険証をお持ちの方が対象です。
　　　　　　　　　　＊全国健康保険協会（協会けんぽ）以外の健康保険にご加入中に方は、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　ご加入中の保険者におお問い合わせください。

限度額適用認定証発行までの流れ
①	入院が決まったら、「健康保険限度額適用認定申請書」を入院される方の保険証のコピーを添付して、協会けんぽ都道府県支部に提出してください。
②	「限度額適用認定証」が交付されます。
③	入院するときに保険証と併せて限度額適用認定証を提示してください。
④	窓口での支払いが自己負担限度額までで済みます。

【従来通り「高額療養費」を申請する】	【「限度額適用認定証」を使用する】
①医療費を窓口で支払う。 ②「高額療養費」を申請する。 ③自己負担限度額との差額が還付される。　　　　　　　　　　　　　　　　　　（２～３ヵ月後）	①「限度額適用証」を病院に提示する。 ②自己負担限度額までの医療費を支払う。

自己負担限度額
被保険者の取得区分	申請書の書類	自己負担限度額	多数該当　※３
①上位所得者 (標準報酬月額５３万円以上の人）	限度額適用認定申請書	15万円＋（総医療費(※１）－50万円）×１％	８３，４００円
②一般所得者（①及び③以外の人）	限度額適用認定申請書	8万100円＋（総医療費－26万7千円）×1％	４４，４００円
③低所得者（※２）	限度額適用・標準負担額減額認定申請書	35,400円	２４，６００円

　　※１　総医療費とは保険適用される診療費用の総額（１０割）です。
　　※２　被保険者が市区町村民税の非課税者等の場合です。ただし、被保険者が市区町村民税が非課税等であっ
　　　　　ても上位所得者に該当する場合の所得区分は上位所得者となります。
　　※３　療養を受けた月以前の１年間に、３ヶ月以上の高額療養費の支給を受けた(限度額適用認定証を使用
　　　　　し、自己負担限度額を負担した場合も含む）場合には、４ヶ月目から「多数該当」となり、自己負担限度額
　　　　　がさらに軽減されます。

窓口での負担減額の例

　　計　算　例　　　　

■１ヶ月の総医療費（１０割）：１００万円　　　■所得区分：一般　　■窓口負担割合：３割

限度額適用認定証
を提示しない場合

３００，０００円（３割負担）を医療機関窓口へ支払って、後日高額療養費の申請により、２１２，５７０円が払い戻されます。

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限度額適用認定証
を提示した場合

８７，４３０円（自己負担限度額）の支払い、後日高額療養費の申請が不要となります。
自己負担限度額⇒８０，１００円＋（１，０００，０００円－２６７，０００円）×１％

　　　【限度額適用認定証申請時の留意点】
　　　　●被保険者が低所得者に該当する場合は「健康保険限度額適用認定申請書」では申請できません。
　　　　　「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請」を提出してください。
　　　　●限度額適用認定証の有効期間は、申請書を受け付けた日の属する付きの１日（資格を取得した月の場合
　　　　　は、資格取得日）から最長で１年間の範囲となります。
　　　　●申請書受付月より前の月の限度額適用認定証の交付はできないので、日程に余裕を持って提出してください。

健康保険組合・共済組合・国民健康保険に加入されている方は
それぞれの保険者へお問い合わせ下さい。

全国健康保険協会兵庫支部
〒６５１－８５１２　神戸市中央区御幸通６－１－１２　三宮ビル東館２階
電話　０７８－２５２－８７０１