医療安全職員全体研修　7.11


医療安全職員研修～ＲＣＡ分析について～
平成23年7月11日（月)、25日（月）　14:00～　　３Ｆ談話室講師　　テルモ株式会社
7月1１日(月)と7月25日(月)に職員全体を対象とした医療安全職員全体研修が行われました。幸い大きな医療事故にならなかったミスや、報告だけで済まさず、大きい事故につながることが予想される危険を、根本的な原因から改善策、対策を考え、職員全体で徹底することで少しでも、患者様が安心して療養できる病院になるだけでなく、職員も安心して働くことのできる職場になるために「ＲＣＡ分析」について学びました。

ＲＣＡ分析とは。。。　　　　　　　◇ＲＣＡ（Ｒｏｏｔ　Ｃａｕｓｅ　Ａｎａｌｙｓｉｓ）→根本原因解析のこと。　　　　　　　◆事故からたどって原因を追究し、追求した原因から改善策をたてる。　　　　　　　◇またその改善策を様々な事象に派生させ、幅広い対策として活用する。　ＫＹＴとは。。。　　　　　　　◇Ｋ（危険）Ｙ（予知）Ｔ（ﾄﾚｰﾆﾝｸﾞ）のこと。　　　　　　　　事故や災害を未然に防ぐことを目的に、危険、事前を予想し指摘しあう。　　　　　　　◇ＫＹＴの手法　　　　　　　　 ①現状把握　　→どんな危険が潜んでいるか　　　　　　　　 ②本質追求　　→ここが危険のポイントだと考える　　　　　　　　 ③対策の樹立 →では、その危険箇所でどうするか　　　　　　　　 ④目標設定　　→③で考えた対策を実行する　　　過ちから学ぶ。。。　　　　　　　◇ミスをしない人間はいない　　　　　　　　　　　→ミスをしないように心がける　　　　　　　　　　→ミスをカバーできる環境作り　情報共有化の重要性。。。　　　　　　　◇ヒヤリハット報告書の提出の目的　　　　　　　　　　　　　　◆体験やリスク情報を共有するため　　　　　　　◆起こりやすい状況を認識するため　　　　　　　◆エラーを誘発するシステムの問題を解決するため　　　　　　　　　　　　　　　　★提出だけでは事故防止対策にはならない★

まとめミスや事故が起こった際に、同じミスや事故を自分だけでなく病院全体が二度と起こさないようにするために、原因を追究し改善策を樹立することが患者様の安全につながると感じました。そのためにもミスをした際の報告（ヒヤリハット報告書など）で情報の共有を行うことが重要だと感じた研修会でした。
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平成23年7月11日（月)、25日（月）　14:00～　　３Ｆ談話室講師　　テルモ株式会社
7月1１日(月)と7月25日(月)に職員全体を対象とした医療安全職員全体研修が行われました。幸い大きな医療事故にならなかったミスや、報告だけで済まさず、大きい事故につながることが予想される危険を、根本的な原因から改善策、対策を考え、職員全体で徹底することで少しでも、患者様が安心して療養できる病院になるだけでなく、職員も安心して働くことのできる職場になるために「ＲＣＡ分析」について学びました。

ＲＣＡ分析とは。。。　　　　　　　◇ＲＣＡ（Ｒｏｏｔ　Ｃａｕｓｅ　Ａｎａｌｙｓｉｓ）→根本原因解析のこと。　　　　　　　◆事故からたどって原因を追究し、追求した原因から改善策をたてる。　　　　　　　◇またその改善策を様々な事象に派生させ、幅広い対策として活用する。　ＫＹＴとは。。。　　　　　　　◇Ｋ（危険）Ｙ（予知）Ｔ（ﾄﾚｰﾆﾝｸﾞ）のこと。　　　　　　　　事故や災害を未然に防ぐことを目的に、危険、事前を予想し指摘しあう。　　　　　　　◇ＫＹＴの手法　　　　　　　　 ①現状把握　　→どんな危険が潜んでいるか　　　　　　　　 ②本質追求　　→ここが危険のポイントだと考える　　　　　　　　 ③対策の樹立 →では、その危険箇所でどうするか　　　　　　　　 ④目標設定　　→③で考えた対策を実行する　　　過ちから学ぶ。。。　　　　　　　◇ミスをしない人間はいない　　　　　　　　　　　→ミスをしないように心がける　　　　　　　　　　→ミスをカバーできる環境作り　情報共有化の重要性。。。　　　　　　　◇ヒヤリハット報告書の提出の目的　　　　　　　　　　　　　　◆体験やリスク情報を共有するため　　　　　　　◆起こりやすい状況を認識するため　　　　　　　◆エラーを誘発するシステムの問題を解決するため　　　　　　　　　　　　　　　　★提出だけでは事故防止対策にはならない★

まとめミスや事故が起こった際に、同じミスや事故を自分だけでなく病院全体が二度と起こさないようにするために、原因を追究し改善策を樹立することが患者様の安全につながると感じました。そのためにもミスをした際の報告（ヒヤリハット報告書など）で情報の共有を行うことが重要だと感じた研修会でした。
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