気管支ぜん息の潜水適性について

以下は、喘息とダイビングに関する研究をされており、また本人も咳喘息の患者でありながら１０００回以上のダイビングを行っておられる、山崎さん　からの寄稿文です。

ＤＤＮＥＴ医師
アレルギー学会認定医

　　　　　  山崎内科医院　  山崎博臣　　mail address : TQD00271@nifty.com

　気管支喘息は気道平滑筋の収縮を主体とし、気道粘膜の浮腫、分泌物による急性の発作性呼吸困難を呈する疾患というとらえ方が主流でしたが、近年、気管支生検などの研究により急性期のみではなく、間歇期でも好酸球を中心とした炎症細胞が気管支粘膜に浸潤し、慢性炎症が持続していると考えられてきています。　すなわち、自覚症状の無いときでも喘息発作が起きる準備状態となっており、充分な抗炎症治療が必要であるということです。

図１に気道の狭窄の日内変動を示します。早朝に悪くても診察時には気道の狭窄は正常化し、検査してもわからないことが多いのです。また呼吸困難感が正常者より鈍くなっており医師、患者ともにの重症度に対する評価が甘い傾向があります。　一方気管支喘息はダイビング禁忌でしたが、近年、軽症の気管支喘息患者はダイビング可能ではないかといわれてきています。　さらに、原因がはっきりしている人は可能ではないかという意見もあります。　しかし気管支喘息は単一の原因で起こっている訳ではなく例え原因のアレルギーがわかっていても、それ以外の非特異的な刺激に対しても反応を示す疾患です。　安易に単一の原因であると判定してダイビングをする事を容認してしまうことは危険です。


 　多くの人は水中で発作がおきたら苦しくて大変だろうからダイビングはしない方がいいだろうと考えます。　しかしそれだけではありません。　肺の中にたまった空気は浮上により膨張します。　しかし気道狭窄により、充分に排出出来ず、肺破裂などを惹起してしまう可能性が高いのです。　浮上させることが困難であり、自然に治まるのを待つしかありません。　これは極めて危険な状態といわざるを得ません。  浅い潜水であれば可、または喘息発作が起きたら直ちにダイビングをやめることという診断書は書くべきではありません。　気管支喘息の重症度を見誤りダイビングをする事を容認してしまうことは、極めて危険であると思われます。

　ＵＨＭＳ（水中高気圧環境医学会）は１９９５年のワークショップで、無症候性の気管支喘息患者において肺圧外傷に対する有意な危険の増加は示されていない。　気管支喘息患者の重大な問題は運動耐容能の低下である。　運動後の1秒量が（７５％）以上に保たれていれば、ダイビングにおける危険は無い。　急性期の気管支喘息はダイビングは禁忌である。　例えステロイド治療が必要であっても適正な肺機能が保たれた慢性期の気管支喘息はダイビング禁忌ではない。　良好にコントロールされ正常な肺機能の気管支喘息のダイバーはダイビングが許可される。　それには明らかに４８時間の無治療期間が必要である。　と結論づけています。　無症候性の良好にコントロールされ正常な肺機能の気管支喘息、運動で誘発されない気管支喘息は潜水滴性があるということになります。

　まず無症候性の良好にコントロールされ正常な肺機能ということについて論じてみます。　前にも述べました様に気管支喘息患者は症状がなくても早朝には呼吸機能は悪く、受診したときには呼吸機能が正常であることが多く、外来での呼吸機能検査や症状のみで気管支喘息を否定したり、重症度を判定することは出来ません。

  そこで気管支喘息の重症度を客観的にかつ手軽に判断できる検査が勧められています。それがピークフロー測定です。　これは大きく最大吸気し、マウスピースをくわえて一気に息を吐き出し最大呼気流速を測定するものです。　この測定器は簡単な小さなものであり患者さんに持ち帰ってもらい自宅で測定可能です。　これにより気道の狭窄の程度が客観的に判定出来ます。　測定値が低い場合は、症状がなくても発作が起きているのと同じことです。　これを患者さんに渡し少なくとも起床時および夕方に測定してもらいます。

 　いくつかのパターンを示します。まず基本的な気管支喘息患者さんのピークフローのパターンの模式が図２です。
　上は早朝にピークフローが低下しますが午後には正常化するパターンです。　下は常にピークフローが低いパターンです。


図３−１は治療によりピークフローは回復するが治療を中断するとピークフローが低下するパターンです。

図３−２は時折ピークフローの低下するパターンです。　どれもピークフローの低下時に症状はないが不安定な気管支喘息です。  このような例は症状だけでピークフロー測定をしていなければダイビング可としてしまう可能性があります。  非常に危険な症例を示します。ダイビングをしているということを除けば典型的な喘息死の危険の高い気管支喘息患者のパターンです。

　　
　症例１：　１８才の男性。軽度の喘鳴にて来院しました。　１年に２−３回の発作しか起こさないとのことでした。治療を開始しましたが、２度受診したのみでその後受診しませんでした。　約１ヶ月後に喘鳴にて受診。この後も定期的に受診しませんでした。吸入の気管支拡張剤を毎日のように吸入しそれがなくなると受診するということを繰り返していました。　ある日、今夜より八丈島へいきますので、薬がほしいとのことで来院しました。　ダイビングをするのかと質問したところ、ダイビングをしますとのこと。止めるのにも関わらず行ってしまいました。　幸いに事故もなく帰宅したがその約１ヶ月後に発作にて来院しました。　その後も同様な経過を繰り返し、昨年５月より受診していません。

　症例２：　２８才の女性。喘息発作で来院。　２ヶ月に１度くらいの発作があるがダイビングを続けていました。　治療により症状はすぐ消失しピークフローも著明な改善を認めました。　しかし自己判断で治療を中止し小笠原でダイビングをしてしまいました。　帰宅後２週間くらいで発作をおこし来院。　ダイビングは絶対禁止でありそれ以前に気管支喘息のきちんとした治療が必要であることを説明しましたが、症状の悪化時のみ来院することを繰り返し平成８年５月以後来院していません。

  このような人がダイビングをしているのが実態であり、これは特別な例ではなく同様なダイバーが多くいると思われます。  ダイビング可とした人でもいつ低下するかわからないので毎日早朝のピークフローを測定し個人により値を決め、それ以下になったらダイビングをしないで来院するように話しています。

  次に運動誘発されなければ潜水適性があるということについてで論じてみます。　比較的安定しない気管支喘息でも運動誘発されない例が少なくなく、運動誘発で判定するのも問題があると思われます。　無症状で運動誘発されない気管支喘息でもピークフロー測定をすると不安定であることが少なくありません。  気管支喘息の増悪因子は潜水の中にはたくさんあります。　乾燥した空気、海水の誤飲、急な温度変化、急な運動量の増加、不安からくるストレスなどです。　水圧の変化もどのように影響するかは定かではありません。　水中で発作を起こしたら大変危険であることは先に述べました。

　しかし不思議なことに気管支喘息がダイビングの事故の危険因子になっていないというのがアメリカのＤＡＮのデ−タがあります。　そこで気管支喘息は必ずしも潜水不適ではないのではないかと言われるようになってきたのです。その一つがＵＨＭＳの結論です。　しかしコントロール不良の気管支喘息が潜水適性がないのは言うまでもありません。

  気管支喘息のダイビング希望者は原則的にはダイビングは禁止です。　気管支喘息の一部はダイビング可能かも知れないというのが正しいのですが、現在は気管支喘息はダイビング可能と勘違いされています。　そして実際は自分で申告しなければわからないので無制限で潜っているのが実状と思います。　そのため無制限で潜るよりはある程度の許容範囲をもうけ、ダイビングをするので有れば、発作が起きにくい様に協力した方が良いと考えます。

  いくら安定していても喘息発作はいつ起きるかわからないことは確かであり、その危険性を充分に説明します。そして自分の責任で潜るので有れば、安全にダイビング出来るよう協力するという立場を私はとっています。また気管支喘息はダイビングしても問題は起こらないのではありません。ダイビング自体がある程度危険が有ます。一応潜水適性ありと判定されても、安定した気管支喘息は一般のダイバーが事故を起こす確率と大きな差はないということが重要です。

　私はＵＨＭＳの結論を基にして、気管支喘息の潜水適性につき表１のように考えて判断しています。　気管支喘息発作は単一の原因で起こるものではありません。　気管支喘息患者は年に２−３回しか発作を起こしていないと申告することがあっても、これを簡単に信用するわけにはいきません。　一般的に苦しくなって医者を受診しない限り発作を起こしているとは自覚していないからです。以前にもらった薬を吸入、内服したり、市販薬を内服して治まるくらいの喘鳴などは発作と考えていないことが多いのです。

　また、小児喘息であったという申告も信用できないことがしばしばあります。確かに軽くはなっているのですが、きちんと問診するとしばしば発作を起こしていることが少なくありません。　 さらに本当に年に２−３回しか発作を起こしていないまたは全く発作がないという場合でも注意しなくてはなりません。　実際には早朝に気道の狭窄が起こっていても自覚症状がないこともしばしばあり、ピークフローを測定して初めて気管支喘息が軽症でないことがわかる例も少なくありません。　安易に気管支喘息にダイビングを許可することには危険があると思います。

表１：

　このレポートはＤＡＮ　ＪＡＰＡＮの会報にも掲載されています。　一般的に、ぜん息の症状を持つ人のダイビングは禁忌と言われています。　初め、山崎さんも患者に対してダイビングをやめるように指導していたそうです。　しかし、だんだんと、そうではなく、ぜん息患者のうちでもダイビングをすることが可能な人たちがいるのではないかと考えるようになってきたそうです。　今までこの点について研究されたことがなく、基準などはありませんでした。　彼は長年の経験と研究の末、上記の基準を提案し、更に研究を重ねておられます。　もちろん、この基準に乗っ取っていれば完全に安全と言うことは無いと思います。　場合によっては突発的な発作に襲われることもあり得ます。　この研究は、今までぜん息が有ることを隠して危険なダイビングをしていた人々に、基準を提示し、その危険性を認識してもらい、その方がダイビング可能であるならば、危険度を一般人レベルと同等にまでに下げて、安全にダイビングを楽しんでもらいたいという彼の願いでも有ります。

呼吸器疾患の潜水適性に関する項目は、２００３年１０月現在のもので、今後改訂される可能性があります。

　平成１５年秋に行われた日本高気圧環境医学会において、それぞれの医学的問題とダイビング適性に関するガイドラインが作成されました。　そのうちの呼吸器疾患の部分を掲載致します。

呼吸器疾患の潜水適性　（日本高気圧環境医学会） 　水中で呼吸を止めたまま浮上すると、肺が過度に膨張して気圧外傷（過膨張症候群）を起こすことがあります。また、息を止めていなくても、浮上（減圧）する際に、何らかの原因で腔所（ブラや肺胞など）に空気が捕捉されると気胸になることがあります。浮上中（減圧中）の気圧外傷では、肺胞の空気が動脈に流入しやすいため、脳の動脈ガス塞栓症を起こすことがあります。肺の間質性疾病が、自然気胸の原因になることもあります。気管支喘息（特に運動誘発性喘息）、慢性閉塞性肺疾患（COPD）、嚢胞性肺疾患、および空洞性肺疾患は、ダイビング時に空気を補足する（エアートラッピング）ことがあり、浮上時に破ける可能性があります。 気管支喘息もダイビングでよく問題になりますが、運動負荷テストを行っても喘息症状が出現せず、肺活量が正常であれば、肺の圧外傷や減圧障害の危険性は比較的低いと考えられています（Undersea & Hyperbaric Medical Society, 1996,symposium）。また、吸入テスト（刺激剤として、ヒスタミン、高張性塩水、またはメタコリンを使用する）では、スクーバダイビングの安全性の評価はできないと考えられています（*1）。 呼吸器疾患の多くは、運動能力を低下させるばかりでなく、肺の気圧外傷を起こす可能性もあります。 咳込みを阻害するような神経疾患や筋疾患は、ダイビング中に水を吸い込んだときに溺水の原因にもなります。ダイビング中は、密度の高いガス（一般には空気）を吸うため、何らかの疾病に起因する呼吸制限があると、呼吸抵抗が増加し、呼吸状態が悪化することがあります。 （*1）：　気管支喘息は、運動で誘発されないタイプのものであっても、コントロール不良なケースがあります。運動誘発試験だけでスクーバダイビングの安全性を評価することはできないと考えた方がよいでしょう。ほとんど無症状の気管支喘息の重症度評価については、運動誘発試験よりアセチルコリン吸入負荷試験の方が優れているという報告もあります。運動誘発試験が陽性な者（異常者）はダイビングの危険性が高いと考えられますが、陰性者（正常者）のすべてが、危険性が低いとはいえないのです。 相対的に危険な状態 気管支喘息の既往（*2）：ピークフロー検査で正常範囲内であっても、体調の変化などから、突然、水中で発作を起こすことがあります。ダイビングを安全に行うためには、少なくとも、気管支拡張剤を使用せずにコントロール良好で、運動誘発試験が陰性（*6）であることが必要でしょう。 　運動誘発性気管支痙攣（EIB）（運動誘発喘息）の既往（*2） 　硬化性の病変、嚢胞性の病変、空洞を伴う病変の既往（*2）：肺の気圧外傷を起こす可能性があります。 　二次的な気胸：（外傷性気胸など）：気管支喘息、肺気腫、間質性肺炎などに合併した気胸は、自然気胸と同様、危険性が高い状態になります。外傷性気胸については、治癒していれば必ずしも危険性が高いとはいえません。 　胸部手術 　外傷または胸部貫通創（*2） 　過去の過膨張障害（*2） 　肥満：肥満の方は運動能力が低い可能性があります。 　ダイビングによる肺水腫の既往 　運動を制限される疾病（*2） 　間質性肺疾患（間質性肺炎）：気胸を起こす可能性が高いと考えられます。ダイビングを安全に行うには、運動能力が十分あり、肺機能が正常であることが必要です（*2）。 （*2）：運動の前後の呼吸機能検査が正常であることが必要です。呼吸機能検査の正常 域は、通常、肺活量が80％以上、1秒率が70％以上とされています。 （*3）：運動誘発試験が陰性（運動前後の呼吸機能検査が正常であること）については、以下の所見が参考になる（正確には以下のすべてを満たすときに陰性と判断できる） 　 ・最大心拍数の85％以上の運動（3分間くらい）によって１秒量が15％以上低下しない ・最大心拍数の85％までの運動が可能なこと ・最低9METSの運動が可能なこと(9METSの運動量とは、およそ12分で1,600ｍくらいを走れる能力) ・安静時の呼吸機能が正常 コントロールされていない気管支喘息（*4）、運動誘発性気管支喘息、慢性閉塞性肺疾患、肺機能検査異常の既往（*5）、または運動誘発試験で陽性のものは危険性が高いと考えられます。 危険性が高い状態 　自然気胸の既往、肺疾患が原因で起こった気胸の既往：自然気胸の既往のある方は、たとえ再発を防ぐ外科的方法（たとえば胸膜癒着法）を実施した場合でも、ダイビングは危険でしょう。外科的方法（ブラの切除）を行っても原因となる肺の異常（胸膜癒着、先端胸膜切除）が解消したわけではないからです。同様に、肺疾患が原因で起こった気胸の既往がある方も、原因となった肺疾患がなくなったわけではないので危険性が高い状態と言えます。 　呼吸器疾病に起因して運動能力が低下している方： 例：　コントロールされていない気管支喘息（*4） 　　　運動誘発性喘息 　　　慢性閉塞性肺疾患 　　　肺機能検査の異常者 （*4）：コントロールされていない気管支喘息とは 以下の所見が参考になる（通常、1項目でも満たせばコントロール不良と判定する） 　気管支拡張剤を使用している 　運動時に息切れ、ゼーゼー、ヒューヒューがある 　肺機能検査に異常がある 　早朝のピークフロー値が予測値または自己最良値の80％未満のことがある 　（評価には、１週間程度かけることは必要と考えられる） 　運動誘発試験が陽性である 　気管支拡張剤の吸入で1秒量が12％以上上昇する 注：　呼吸器系の異常は、気圧の変化に影響しやすいため、危険率が高くなると考えられるものが多い。 （*5）肺活量のみが低下している場合は、運動誘発試験が陰性であれば危険性が高い状態とはいえない。 　　　＜日本高気圧環境医学会編を一部改変　　文責　山崎博臣＞ 気管支喘息の潜水適性についてまとめると下記のようになります。 気管支拡張剤を使用せずにコントロール良好で、運動誘発試験が陰性であること 注１）：　運動誘発試験が陰性（運動前後の呼吸機能検査が正常であること）については、以下の所見が参考になる（正確には以下のすべてを満たすときに陰性と判断できる） 　 ・最大心拍数の85％以上の運動（3分間くらい）によって１秒量が15％以上低下しない ・最大心拍数の85％までの運動が可能なこと ・最低9METSの運動が可能なこと(9METSの運動量とは、およそ12分で1,600ｍくらいを走れる能力) ・安静時の呼吸機能が正常 注２）：　コントロールされていない気管支喘息とは、以下の所見が参考になる（通常、1項目でも満たせばコントロール不良と判定する） 気管支拡張剤を使用している 運動時に息切れ、ゼーゼー、ヒューヒューがある 肺機能検査に異常がある 早朝のピークフロー値が予測値または自己最良値の80％未満のことがある （評価には、１週間程度かけることは必要と考えられる） 運動誘発試験が陽性である 気管支拡張剤の吸入で1秒量が12％以上上昇する

リンク集

	ぜんそく　ｉｎ　おおさかすらんぐ 喘息になってしまった“喘息新人”さんの大阪弁喘息記録です。 http://rods.plala.jp/~s035/
	いつか、きっと！　〜Ａｓｔｈｍａ〜 我が子の気管支喘息と、家族の戦いの記録。　“ＰＯＭＵ”さんのページです。 http://members.tripod.co.jp/ituka685/
	Ｅｒｉｌｉｎ’ｓ　Ｈｏｍｅｐａｇｅ　！ 気管支喘息について患者として医学生の立場として取り組まれており、 患者のみならず非患者の方にとってもたいへん勉強になります。 バイオリニストでもある“えりりん”さんのページです。 http://homepage2.nifty.com/candi/
	三保耳鼻咽喉科ホームページ スキューバダイバーにとって、とても頼りになるお医者様です。 http://www.ask.ne.jp/~mihojibi/
財団法人 日本アレルギー協会	財団法人　日本アレルギー協会ホームページ アレルギー、ぜんそくに関する情報が豊富で、わかりやすく解説されています。 http://www.jaanet.org/
	日本アレルギー学会ホームページ アレルギー、ぜんそくに関する情報が豊富です。 こちらには全国の日本アレルギー学会認定医・認定専門医・認定指導医 一覧（一般用）なども掲載されています。 http://www.js-allergol.gr.jp/